班  级

姓  名

序号

基础性

发展目标

评定等级

具体材料说明（一项即可）

1

公民道德素养

2

学习态度与能力

3

实践与创新

4

交流与合作

5

运动与健康

6

审美与表现

注意

1.以上材料学生必须如实填写准确、具体；没有材料填写无。

2.本表填写后交至班级评价小组负责人（班主任）处，小组负责待评价工作全部完成一并上交至教务处。

学生签名：                          

二○一四年三月十三日